故事:兔唇 脊柱裂 叶酸

时间:2009-07-29 21:48:28
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兔唇在中国的发病率大约只有1/700,但如果乘以中国巨大的人口基数,其结果就是一个很可怕的数字。关于如何预防兔唇,媒体上出现了各式各样的说法,孕妇抽烟、酗酒、过量照射X线、病毒感染、营养不良等等因素都被认为是兔唇的罪魁祸首。不过这些都属于公认的坏毛病,暂且不去说它们。

不少专家认为多服叶酸有助于减少兔唇的发病率,但也有专家认为两者没有关联,我们应该听谁的呢?事实上,我们每天都会在报纸上看到无数关于健康的忠告,尤其是饮食和营养方面,每天都会出现几个新的“专家建议”。它们到底有没有根据?读者应该如何去看待这些“健康小贴士”?兔唇和叶酸的关系问题正好为我们提供了一个研究范本。

叶酸的故事

叶酸(FolicAcid)是维生素B的一种,常见于绿叶蔬菜中。不过叶酸耐受不了高温,因此只有生吃才最有效。不喜欢吃生菜的话还可以吃粗粮,豆类和部分肉类中也含有相当多的叶酸。叶酸的作用最初是被一个叫露西·维尔斯(LucyWills)的英国医生首先确定的。上世纪30年代,她去印度孟买行医,发现当地孕妇得贫血症的人很多,患者血液中的红血球体积不断增大,数量却在减少。当地民间流传着一种偏方可以治疗这种贫血症,其主要成分是一种发酵副产品。维尔斯从这种发酵提取物中分离出各种成分,挨个尝试,终于证明其中富含的维生素B是真正起作用的成分。

1941年,一个美国科学家从菠菜叶子里提纯了叶酸,并搞清了它的分子式。1946年科学家又成功地用人工合成的办法制造出了叶酸,并开始研究它的作用机理。研究结果令科学家大吃一惊,原来这种不起眼的小分子竟然是DNA复制过程必需的一种辅酶,没有它,DNA复制就不能进行,细胞便无法分裂。可是细胞中蛋白质的合成却不受影响,于是红血球中的蛋白质便越积越多,体积自然也就越来越大,但数量却不见增长,这就是贫血症的病因。正在发育的胎儿每天都要进行大量的细胞分裂,需要很多叶酸,孕妇体内的叶酸被大量征用,结果便造成了自身的贫血。

好了,叶酸的故事可以告一段落了。这个故事代表着生命科学研究的理想状态,因为贫血症在穷人孕妇中的发病率很高(大约25%),使得医生们可以很方便地找到试验对象,通过试验证实叶酸的好处。叶酸的作用机理搞清楚之后,医生们更可以理直气壮地下结论了,他们可以用非常肯定的语气建议贫血的孕妇说:多吃点生菜就好了。

可惜的是,生命科学并不是那么简单,营养学尤其如此。同样一个叶酸,当它出现在其他领域后就开始有麻烦了。

脊柱裂的故事

脊柱裂(SpinaBifida)是另一类比较常见的婴儿先天畸形,发病率约1/1000。发病婴儿腰部会出现一个鼓包,并伴有分泌物或者感染。脊柱裂属于“神经管缺陷”(NeuralTubeDefects)的一种,具体说就是发育过程中脊柱闭合出了问题。患儿神经系统发育不全,长大后非常痛苦。最早把脊柱裂和叶酸联系在一起的是一名产科医生,他在60年代发现医院里出生的患有脊柱裂的孩子其母亲多半得了贫血症,于是便做出了一个大胆的猜测:脊柱裂与孕妇缺乏叶酸有关。后来又有人发现有癫痫病史的孕妇生出脊柱裂孩子的比例很高,而治疗癫痫病的药物正是专门和叶酸作对的拮抗剂。

好了,猜想有了,如何证明呢?人不是实验动物,不能用剥夺叶酸的办法考察它的作用。但可以反过来,用补充叶酸的办法来测量脊柱裂发病率是否下降。但是,脊柱裂发病率很低,要想获得1000个病历,就得观察100万名孕妇,工作量实在是太大了。于是,很多相关试验都因为病人数量不足而不可信。

有趣的是,脊柱裂的某些特征反过来帮了科学家的忙。统计结果表明,脊柱裂有一定的遗传性,如果一个母亲生出过一个脊柱裂小孩,那么她下一个孩子患有脊柱裂的可能性立刻飙升至3%。这是一个足够高的数字,试验起来方便多了。1983年,英国科学家进行了一项大规模试验,让一组生过脊柱裂孩子的母亲每天服用4毫克叶酸,对照组不服用人工叶酸,只吃普通的饭菜。结果他们惊讶地发现,服用叶酸的妇女第二个孩子患有脊柱裂的比例下降到只有1%,也就是说,叶酸能够把脊柱裂的发病率降低70%左右。这个结果实在是太显著了,出于人道主义考虑,医生们于1991年终止了这项试验,并把试验结果写成论文发表在著名的《柳叶刀》杂志上。美国疾病防控中心(CDC)的科学家看到论文后建议美国食品和药品管理局(FDA),向全国孕妇提出倡议,号召她们服用含有叶酸的维生素药片。

这个故事代表了生命科学领域的最常见的情况,那就是在没有搞清作用机理的情况下,通过大量的试验,找出规律,提出合理化建议。

叶酸添加剂难题

上面说的英国试验有一个重要的前体,那就是孕妇必须在怀孕前1个月就开始服用叶酸,并一直坚持到怀孕3个月之后,这样才有效果。孕妇知道自己怀孕了再补吃叶酸是没用的,因为脊柱裂发生在受精30天的时候,如果那时脊柱没有完全闭合,后来再怎么补救也都无济于事。可是,相当多的孕妇在怀孕30天的时候还根本不知道自己已经怀孕了呢,必须想办法让她们在准备怀孕之前就开始吃。不过,这样做难度很大,一来很多怀孕都属于意外事故,没法预测,二来很多妇女经济不宽裕,动员她们每天服用维生素药片,只是为了减少一种发病率只有千分之一的病,并不是一件容易的事情。

于是,CDC的科学家提议在人们每天都要吃的食品里面人工添加叶酸。类似这样的所谓“强化食品”早就有过先例,上世纪20年代美国就在食盐中加碘预防大脖子病,后来又相继出台过维生素D(预防软骨病)和氟(预防蛀牙)等的强化食品,都取得了不错的效果。可叶酸的问题并不那么简单,有科学家认为老年人被迫服用大量叶酸会掩盖因缺乏维生素B12而造成的另一种贫血症。

更重要的是,科学家对英国试验仍然有不同的看法,他们认为在脊柱裂高发人群中做的试验不一定具有普适性。就在此时,另一种声音冒了出来。一批崇尚自然食品的活动家到处游说,暗示这是生产维生素药片的厂商的一次阴谋。政治一旦介入了本来应该属于纯科学的领域,事情立刻就变得复杂起来。那段时间各种组织和专家纷纷发表意见,说什么的都有。人权组织出于保护穷人的目的,极力主张FDA尽快通过叶酸强化法律,但FDA顶住压力,坚持要等到更多的数据出来之后再做决定。

1992年8月,FDA得到了两项还未发表的试验结果。这两个大规模试验分别在匈牙利和美国进行,两者均以普通人群为试验对象(而不是已经生过一个脊柱裂婴儿的母亲)。两项试验均表明,普通妇女如果在怀孕前后每天服用0.4毫克(美国试验)或者0.8毫克(匈牙利试验)的叶酸药片,其婴儿的脊柱裂发病率就会有显著的降低。

这两项试验为叶酸的支持者打了两针强心剂。但是,FDA仍然没有松口。他们一面继续关注在其他国家进行的叶酸临床试验,一面组织医生对老人服用叶酸的安全性问题进行评估。后续研究证明叶酸对B12的掩盖问题并没有当初想象的那样严重,而且也有更多的数据支持叶酸与脊柱裂之间的对应关系。有了过硬的试验支持,FDA这才终于在1996年出台了新法律,在早餐麦片等美国人常吃的食品中强制添加叶酸。即便如此,FDA仍然建议叶酸制造商在宣传措辞上谨慎一些,把“叶酸能够防止脊柱裂”改成“叶酸能够降低脊柱裂的发生几率”。

FDA在叶酸问题上的谨慎态度曾经招致了一些激进分子的不满,但这毕竟关系到整个民族的身体健康,FDA的谨慎态度也许是很有必要的。我国和许多欧洲国家目前都还没有强制在食品中添加叶酸,但医生们一直在建议适龄少妇每天服用0.4毫克叶酸,以降低脊柱裂的发病率。来自美国的数据表明,强制添加叶酸后美国的神经管缺陷发病率下降了25%,看来叶酸起作用了。

兔唇的故事

兔唇和叶酸之间的联系最初也是来自医生们的猜测。他们发现兔唇在癫痫病人群体中的发病率较高,和脊柱裂的情况非常相似。另外,兔唇也是由于人体中轴线部位的器官没有发育好,这一点也和脊柱裂相似。于是医生们猜测叶酸很可能像在脊柱裂中的那样,能够降低兔唇的发病率。

但是,证明上述假说的过程遇到了和脊柱裂一样的困难,因此这个问题至今仍存在大量争议。和脊柱裂的例子一样,兔唇也具有一定的遗传性,但其发病机理一直没能完全搞清,因此只能依靠大规模临床试验才能给出答案。不过,关于叶酸与兔唇关系的试验对科学家来说意义并不大,因为叶酸添加剂已经被证明有效,科学家没有必要去说服公众。如果你是一个适龄妇女,还是听从专家的建议,每天服用0.4毫克的叶酸吧。不管这样做是否可以降低兔唇的发病率,但肯定能降低神经管疾病发病率,这就足够了。

那么,王菲是否缺乏叶酸?是否在怀孕时抽烟喝酒了?是否具有兔唇基因?是否服用了治疗癫痫的药物?我们完全无法知晓,因为这只是一个概率问题。千万别以为你服用了叶酸就能避免生出兔唇孩子,你只是降低了可能性。科学,尤其是生命科学领域,很多事情并不是绝对的,因为决定一个生命事件的因素很多,在没有搞清机理的情况下,大部分结论,或者说那些健康小贴士,都不是绝对的。

万一生了兔唇孩子怎么办?不要着急,做手术就可以了。美国人杰昆·菲尼克斯(JoaquinPhoenix)就是一个兔唇儿,可现在人家已经是大名鼎鼎的好莱坞一线男演员了。

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